Departamento de Servicios Sociales de Carolina del Sur
Servicios de Regulación del Cuidado Infantil

EXPEDIENTE GENERAL Y DECLARACIÓN DE SALUD DEL NIÑO/A PARA SU INGRESO A UNA GUARDERÍA INFANTIL

Este formulario debe completarse para cada niño/a en el momento de la matrícula en una guardería infantil. Cuando haya cambios, debe ser actualizado según sea necesario y debe guardarse en los archivos del centro.

INFORMACIÓN GENERAL: (a completar por el padre/ madre o tutor)
Nombre del Centro:
Condado:*
Dirección(Calle y número – no se permite usar la dirección de un apartado postal):
Ciudad, Estado, Código Postal Ciudad, Estado, Código Postal
Nombre del Niño/a:*
-*
-
-

¿Para qué opción de programa te estás registrando?*

Centrar:*
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Matrícula:
Dirección Actual del Niño/a(Calle y Número):
Ciudad, Estado, Código Postal:
Nombre Completo del Padre/Madre o Tutor:*
Teléfono de la Casa:
Teléfono del Trabajo:
Otro Teléfono:
Nombre Completo del Padre/Madre o Tutor:
Teléfono de la Casa:
Teléfono del Trabajo:
Otro Teléfono:
Es necesario que haya dos personas autorizadas para obtener tratamiento médico de emergencia para el niño.
1. Persona responsable si el padre/madre o tutor no está disponible para obtener servicios médicos de emergencia:
Dirección(Calle y Número) :
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número(s) de Teléfono :
Contraseña(s) de la Familia:
2. Persona responsable si el padre/madre o tutor no está disponible para obtener servicios médicos de emergencia:
Dirección(Número y Calle) :
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número(s) de Teléfono:
Contraseña(s) de la Familia:
Mi niño asistirá con regularidad a este centro DESDE las de la mañana/tarde HASTA las de
Si el niño no va a asistir con regularidad, anote las horas de cuidado: DESDE las de la mañana/tarde HASTA las de la mañana/tarde
Marque todos los días en que el niño asistirá con regularidad a este centro:    
   
   
   
   
   
   
Marque todas las comidas que el niño va a recibir diariamente:    
   
   
   
   
   
   
INFORMACIÓN DE SALUD: (a completar por el padre/madre o tutor)
Médico Familiar o Recurso de Salud:
Calle y Número:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Nº de Teléfono:
Proveedor de Servicios Médicos de Emergencia:
Calle y Número:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Nº de Teléfono:
Proveedor de Cuidado Dental:
Calle y Número:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Nº de Teléfono:
Proveedor de Seguro Médico:
Certificado de Inmunizaciones:    
   
   
Mi hijo tiene las siguientes condiciones médicas tales como alergias, asma, diabetes, epilepsia, etc. y/o toma con regularidad los siguientes medicamentos.
Comentarios Adicionales:
Yo certifico que según mi leal saber y entender:
goza de buena salud mental y física y es capaz de participar en el programa de cuidado infantil en :
Firma:
Fecha:
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Parent Signature
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